慢性意识障碍患者：如何一步步走向康复？

作者：王昭旖 郑州大学第一附属医院

审核：李文娟 郑州大学第一附属医院 副主任医师

随着医疗技术的发展，越来越多的急危重症患者得到了及时的救治；然而医学技术同样具有局限性，很多重症患者虽然得到生命的延续，却遗留了很多严重后遗症。其中，慢性意识障碍，或者人们口中的“植物人”，便是其中最为严重的一种。

一、什么是慢性意识障碍?

慢性意识障碍 （prolonged disorders of conscious‐ ness, pDoC)是指由脑外伤、脑卒中、缺血缺氧性脑病等各类脑损伤所导致意识丧失超过28天的病理状态，可分为植物状态（vegetative state, VS）/无反应觉醒综合征（unresponsive wakefulness syndrome, UWS)、最低意识状态（minimally conscious state, MCS)。

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二、慢性意识障碍患者的康复治疗应当如何进行？

pDoC 患者神经系统受损严重、伴有复杂的功能障碍和并发症，康复周期长且难度大。因此在 pDoC 患者的整个治疗周期中康复是至关重要的，同时也面临着巨大的挑战。应建立以康复医生为主导的多学科团队工作模式。首先进行全面、准确的康复评定，制订个体化的康复方案和目标，进行全面综合的目标化管理，最终实现提高患者的生存状态和生活质量的目的。

1.康复评定

康复治疗前需进行常规全身状况评定，以了解患者的生命体征和全身各器官功能情况、家属陪护的心理状况，评估临床特殊问题的发生风险和严重程度，是否存在康复禁忌证。以下因素与预后密切相关，即年龄、病因和意识障碍持续的时间，儿童预后优于成人，外伤性优于非外伤性，病程越长意识恢复的可能性越低。随着生物标志物、神经电生理和神经影像学的研究深入，多模态评估方法和综合的预后预测模型可提高评估准确性，为制定长期康复方案提供依据。其中正电子发射型计算机断层显像（positron emission computed tomography, PET)与功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging, fMRI)、脑电技术、诱发电位、功能性近红外光谱技术（functional near-infrared spectroscopy, fNIRS) 等均发挥重要作用。

2.康复治疗

（1）运动疗法：包括体位转换训练和运动训练。体位转换训练主要包括床上翻身、卧位到半坐位、床边坐位、床边坐到轮椅坐位、卧位到斜床站立位。在病情允许的情况下，可逐渐延长pDoC患者每天离床时间。运动训练包括被动关节活动、肢体负重训练、坐位平衡训练、踏车训练、四肢联动训练等，不仅能够提高 pDoC 患者的肌力和耐力，防治废用性肌萎缩等并发症，同时还能改善心血管、呼吸等多系统重要脏器功能。

（2）呼吸康复：可改善pDoC患者的肺功能，减少感染，加快脱机或拔管进程。包括头颈部肌群拉伸训练、胸廓牵伸训练、呼吸肌训练、俯卧位通气和体位排痰等。

（3）吞咽治疗：对 pDoC 患者进行一定强度的吞咽治疗，增加自主吞咽次数，有益于吞咽功能的维持和强化，但治疗前应进行床旁吞咽功能评估和床旁内镜检查。根据评估结果进行一定强度的床旁吞咽治疗，包括口腔卫生管理、口腔的感觉刺激（包括味觉和冷刺激)、治疗性经口喂咽以及舌骨上肌群的肌电刺激等。

（4）物理因子治疗：包括温度刺激（冷、热)、机械刺激（超声波、冲击波、擦浴)、电磁刺激（直流电、低频电、中频电、高频电、磁疗)、光（红外线、紫外线、激光)等。主要是针对pDoC患者的各种临床问题，如肺炎、胃潴留、尿潴留、肢端水肿、肢体痉挛、肌肉萎缩、关节挛缩、疼痛、压疮、局部炎症等。

（5）音乐疗法：可由患者亲属或音乐治疗师来选择治疗性音乐，首选患者喜好的音乐。

（6）高压氧治疗：高压氧治疗（hyperbaric oxygen therapy, HBOT) 是指在超过1个标准大气压的环境下，通过吸入纯氧来治疗疾病的方法。可改善 pDoC患者的脑微循环，同时改变脑组织的氧气稳态，刺激脑干网状激活系统和神经环路，发挥促醒和神经修复作用。

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（7）中医治疗：主要包括针灸、中药等。

（8）康复护理：常规护理包括体位管理，做好气道护理，进行营养筛查，进行坐位、头控训练及吞咽器官基础训练。

（9）神经调控治疗：在pDoC患者原发病情稳定及脑水肿消退后，可根据病情进行多疗程TMS治疗。

（10）药物治疗：在重度脑外伤所致的pDoC患者中使用金刚烷胺改善意识水平。其他作用于多巴胺能、儿茶酚胺能和胆碱能系统的药物以及唑吡坦、巴氯芬等药物也有临床应用报道，但需更多的循证医学证据支持。