“超人挥剑”，划破血友病“天劫”黑暗

作者：马 菲 南方医科大学南方医院 主治医师

陈咏宁 南方医科大学南方医院 主治医师

审核：李颖嘉 南方医科大学南方医院 主任医师 科主任

“超人”的英文是“Ultraman”，国内音译过来叫“奥特曼”，其中“ultra-”是“超过”或“在……之上”的意思。“超声”的英文“Ultrasound”，医院常用B超，原理是利用不同组织对超声波的反射差异成像，彩超则在此基础上增加血流信息。超声被誉为临床医生的“眼睛”，超声医生也常自诩为“超人”。有这么一个特殊群体，不像我们磕碰后少量出血能自行停止，他们出血不易止住，拔牙都可能致命，渴望奔跑却只能叹息。这就是“血友病”患者，俗称“玻璃人”，目前尚无法根治。出血、疼痛、关节活动障碍甚至残疾，给患者和家庭造成沉重的经济与心理负担。尽管我国医疗保障体系已覆盖血友病，但患者和家庭面临的治疗困境依然严峻。

血友病流血不止的原理

血友病是由于编码凝血因子的基因异常，导致因子Ⅷ或Ⅸ缺乏，分别称为血友病A和血友病B。前者占80%～85%，后者占15%～20%。人体血管包括动脉、静脉及其间的毛细血管。一般止血过程大致分三个阶段：①血管收缩②血小板聚集初步封堵破口③凝血因子协同作用形成稳固血栓止血。血友病患者因缺乏Ⅷ或Ⅸ因子，难以形成有效血栓，故出血时间延长。

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血友病常见临床表现

血友病患者最常见关节和肌肉出血。脑出血、喉部出血虽发生率低但可危及生命；眼睛、脊柱等部位出血虽不致命，但可能导致失明、瘫痪等严重后果。关节出血最常累及膝、踝、肘，肌肉出血多见于小腿、大腿、上臂，是致残主因。关节囊内层的滑膜富含毛细血管，分泌滑液润滑关节。关节出血后，残留血液刺激滑膜，使其增厚、更易出血，形成恶性循环。反复出血破坏关节软骨甚至骨质，导致关节不稳、僵硬、活动障碍。反复肌肉出血导致肌肉无力、挛缩，丧失保护作用，加剧关节异常活动和出血风险。研究显示，超半数血友病患者持有残疾证。因此，减少乃至杜绝关节肌肉出血，对提高生活质量、降低致残率至关重要。

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血友病的治疗

目前主要依靠输注凝血因子Ⅷ或Ⅸ，部分患者使用非凝血因子类新型止血药物。治疗分按需治疗（出血时用药）和预防治疗（定期用药预防出血）。研究表明，预防治疗比按需治疗更能保护关节肌肉、降低总体花费、提高生活质量。规范预防治疗可使患者接近正常人生活水平。按需治疗常忽视关节并发症费用、凝血因子抑制物（类似“耐药”）产生后的治疗费用，以及误工、交通、住宿等间接成本。然而，我国血友病患者不仅就诊率低，预防治疗比例也低。这与患者及家属认知不足、预防药物费用较高、凝血因子需频繁静脉穿刺（每周2～3次）、自我注射技术掌握不佳需频繁就医等因素密切相关。

超声在血友病中的应用

影像学检查是监测血友病性关节炎进展的主要手段，为制定/优化预防方案、防止严重关节并发症提供依据，并可引导治疗操作，提高安全性及患者依从性。相比磁共振、X射线、CT，超声在早期病变检出方面性价比高，在治疗引导方面更是“锦上添花”。

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1. 超声在监测关节病变、调整治疗方案中的优势

① 超声可早期发现关节软组织病变（如亚临床出血），早于患者自觉症状。我国学者改良国外评分系统及新技术应用，使超声评估更客观敏感。可在出血前建议高危患者启动预防治疗，效果更佳。

② 患者对凝血因子/药物敏感性存在个体差异。统一剂量可能导致部分患者药效不足（出血风险）或过量（血栓风险）。超声检查结果可为个体化调整药物剂量提供依据。

2. 超声在血友病治疗和预防中的“火眼金睛”作用

① 反复静脉注射之痛，超声来缓解

多数患者需频繁静脉输注凝血因子（每年数十至上百次），常面临穿刺困难（“一针见血”难）、疼痛及心理压力（尤其儿童患者）。患者/家属难以掌握注射技术，阻碍了疗效好、花费低的预防治疗实施。超声引导可大大提高静脉穿刺成功率。在超声引导下，留置时间较长的中心静脉通路（如PICC，约1年；输液港，约5年）置入更安全高效，极大解决患者依从性差、注射技术不佳、频繁往返医院等问题。

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② 血友病关节有创治疗，超声来加持

关节是血友病最常受累部位。保守治疗无效的关节积血，可在超声引导下抽吸积液，或向关节腔内精准注射药物（如治疗滑膜炎的化学药物、透明质酸钠、富血小板血浆等）以缓解疼痛。相比“盲穿”，超声作为医生的“火眼金睛”，显著提高操作成功率，减轻患者痛苦，增加依从性。

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3. 超声在产前诊断中的“眼睛”作用

血友病是X连锁隐性遗传病。男性患者（仅一条X染色体异常）必然发病，其女儿均为携带者（通常不发病），儿子均正常。女性携带者（一条X染色体异常）与正常男性婚配：儿子有50%概率发病，50%正常；女儿有50%概率为携带者，50%正常。患者多为男性（“传男不传女”），女性发病仅见于极少数情况（如携带者母亲与患者父亲婚配，或基因新发变异）。基于此遗传规律，有家族史的女性（自然或经第三代试管婴儿技术受孕）需行产前诊断（绒毛活检、羊水穿刺、脐血穿刺）。超声在取样过程中提供关键引导，其重要性不言而喻。

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血友病目前无法根治，需终身管理。生活方式和药物层面的多重预防是保障身心健康的关键。超声在早期发现关节病变、定期监测疗效、引导临床操作中的“火眼金睛”作用，将有效提高患者及家属依从性，降低反复出血致残风险，提升生活质量。不幸罹患血友病，依然有机会健康生活。正如奥特曼所言，“无论在何种绝望中，人的心中，光都不会消失！”虽然超声医生并非“超人奥特曼”，但我们愿努力为血友病患者护航，成为他们心中信赖的那束光。

参考文献

[1] 世界血友病联盟，《血友病图解》；（https://elearning.wfh.org/zh-hans/resource/hemophilia-in-pictures-ch/）

[2] 《血友病性关节病超声评估专家共识》2022年版；（中国血友病协作组.血友病性关节病超声评估专家共识（2022年版）[J].中华医学超声杂志（电子版）,2022,19(9):877-881.）

[3] 《中国血友病诊治报告2023》；（薛峰,戴菁,陈丽霞,等. 中国血友病诊治报告[J]. 诊断学理论与实践,2023,22(2):89-115.）

[4]《血友病的胚胎着床前遗传学检测专家共识》(中国医师协会生殖专业委员会精准辅助生殖研究学组, 中国医师协会医学遗传医师分会. 血友病的胚胎着床前遗传学检测专家共识 [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(14) : 995-1001.