肿瘤心脏病——沉默的双重“杀手”

作者：莫思燕 贺州市中医医院 副主任药师

刘少烽 贺州市人民医院 副主任药师

曹丽珍 贺州市中医医院 副主任药师

审核：唐 喜 贺州市人民医院 主任医师

一、什么是肿瘤心脏病？

肿瘤心脏病学是一门新兴学科，重点关注肿瘤化疗和放疗不良反应引起的心血管疾病的检测、监测及治疗。2000年，美国德克萨斯大学安德森癌症中心成立国际上首个肿瘤心脏病专科。2016年6月，第一届中国肿瘤心脏病学专家研讨会召开，确立了我国肿瘤心脏病学学科定位与命名。自此，肿瘤心脏病学在我国正式起步。

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二、为什么叫“强强联合”的疾病？

根据《中国心血管健康与疾病报告2022概要》发布的数据显示，2020年我国城乡居民疾病死亡构成比中，心血管疾病（CVD）和恶性肿瘤（MT）占前两位。肿瘤心脏病作为这两个疾病的交叉学科，是名副其实的“强强联合”的疾病。

根据国外流行病学研究报道，在恶性肿瘤生存者中，心血管疾病的发病率显著高于肿瘤复发率，是影响癌症患者死亡率的主要因素[1]。遗憾的是，由于肿瘤心脏病学在我国起步较晚，相关知识普及不到位，常常被肿瘤患者，甚至临床医生所忽视！

肿瘤心脏病（又称为肿瘤治疗相关心脏毒性）的发生与多种因素有关，其中药物因素是最重要且最常见的原因之一。许多抗肿瘤药物可能直接或间接损伤心脏结构和功能，导致心肌病、心力衰竭、心律失常、心肌缺血、心包炎等心血管并发症。

三、哪些药物会导致肿瘤心脏病的出现？

答案：大多数抗肿瘤药物都可能会导致心血管疾病，主要有以下几类。

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1.烷化剂类抗肿瘤药物

常用的烷化剂类抗肿瘤药物有氮芥及其衍生物类（如氮芥、环磷酰胺）、乙撑亚胺类（如塞替派）、甲磺酸酯及多元醇类（白消安）、亚硝基脲类（如尼莫司汀、卡莫司汀）等。

烷化剂类抗肿瘤药物导致的心血管疾病与心肌细胞凋亡、炎症、内皮功能障碍、钙调节异常、内质网损伤和线粒体损伤有关[2]。比如环磷酰胺作为最常见的烷化剂类抗肿瘤药物，在治疗剂量为170～180μg/kg时，心血管疾病发生率为7%～28%，死亡率为11%～43%。

2.抗代谢类抗肿瘤药物

抗代谢类抗肿瘤药物有嘧啶拮抗物（如氟尿嘧啶、卡培他滨等）、嘌呤拮抗物（如氨甲蝶呤等）。

比如服用氟尿嘧啶后心血管疾病的发生率为7%～20%，近期死亡率为1%；服用卡培他滨后心血管疾病发生率约为10%，临床症状常为心绞痛3%、心肌梗死1%、心悸1%、呼吸困难1%。

不同人种抗代谢类抗肿瘤药物导致的心血管疾病发生率也存在差异，如亚洲人种使用氟尿嘧啶类药物心血管疾病的发生率为20%，显著高于欧美人种的7%[3]。

3.靶向类抗肿瘤药物

靶向类抗肿瘤药主要有ErbB2/HER2靶向抑制剂（如曲妥珠单抗、拉帕替尼）、蛋白酶体靶向抑制剂（如硼替佐米、卡非佐米）、免疫检查点抑制剂（如纳武单抗、帕博丽珠单抗）等。

蛋白酶体靶向抑制剂（硼替佐米、卡非佐米）与阿霉素联用时，1纳摩尔浓度的硼替佐米或卡非佐米都会大大增加阿霉素介导的心脏损伤。当硼替佐米和卡非佐米达到1亚微摩尔浓度时会显著地导致心肌细胞损伤并诱导细胞凋亡。

免疫检查点抑制剂则会导致心力衰竭、心肌病、心脏传导阻滞、心肌炎等一系列心血管疾病[2]。

4.金属铂类抗肿瘤药物

目前，常用的金属铂类抗肿瘤药物有顺铂、洛铂、奥沙利铂、卡铂、奈达铂等。

金属铂类抗肿瘤药可诱发心脏急症如胸痛、心律失常、急性心肌缺血、高血压等。比如约30%接受顺铂治疗的患者可发生肾损害，导致低钾血症及低镁血症，从而引起心律失常。金属铂类抗肿瘤药还会出现后遗效应，如左心室肥大、缺血性心肌病，甚至治疗10～20年后会出现心肌梗死。在临床治疗过程中要重视金属铂类抗肿瘤药的慢性心脏损伤对于肿瘤患者的远期影响[4]。

5.蒽醌类抗肿瘤药物

蒽醌类抗肿瘤药物主要有柔红霉素（道诺霉素）、阿霉素（多柔比星）、表阿霉素（表柔比星）、米托蒽醌等。

蒽醌类抗肿瘤药物引起的心肌病存在一个很小的治疗机会窗口，错过之后就会大大降低左心射血分数（left ventricular ejection fractions, LVEF）完全恢复的可能，LVEF完全恢复的可能性随着治疗时间推移逐渐下降。特别是，蒽醌类抗肿瘤药物治疗后出现心力衰竭的患者，治疗结束后6个月后再进行干预，其恢复的可能性为0[5]。

总之，对待肿瘤心脏病，医患都要警惕！

参考文献：

[1]OKWUOSA TM, ANZEVINO S, RAO R. Cardiovascular disease in cancer survivors[J]. Postgrad Med J, 2017, 93(1096): 82-90.

[2]刘少烽,莫思燕,黄世香,等.从肿瘤心脏病学探讨恶性肿瘤与心血管疾病及药物干预相关性研究进展[J].中国肿瘤临床, 2019, 46(21): 1126-1129.

[3]郑晓娟.氟尿嘧啶类药物相关性心脏毒性的系统综述和Meta分析[D].中国医科大学, 2018.

[4]李佳, 方凤奇, 刘莹, 等. 肿瘤化疗相关心脏毒性研究现状及进展[J]. 医学与哲学: B, 2017, 38(10): 60-63.

[5]CARDINALE D, COLOMBO A, LAMANTIA G, et al. Anthracycline- induced cardiomyopathy: clinical relevance and response to pharmacologic therapy[J]. J Am Coll Cardiol, 2010, 55(3): 213-220.