如何做好慢性病防控？主动健康才是硬道理

编者按：当前我国医疗健康领域面临两大群体的双重挑战——老年群体占比攀升、慢性病患者数量庞大，同时，以糖尿病为代表的慢性病防控也面临未诊断率高、呈年轻化趋势、农村地区防控存在短板等多重挑战。如何应对这些挑战？本期高端科普邀请上海市糖尿病研究所所长、上海交通大学主动健康战略与发展研究院院长贾伟平为我们一一解答。

作为一名从医近50年的临床医生，过去二十年来，我的工作重心逐渐从单个病人的救治转向群体预防。这一转变的背后，是中国疾病谱的显著变化，而医疗服务模式也必须随之调整，才能更好地应对当下的健康挑战。

我们现阶段面临两大群体的双重挑战：

一是老年群体的健康压力日益凸显。以上海为例，六十岁以上人口占比已超过三分之一，平均期望寿命约八十五岁，老年群体普遍存在多病共存的状况，这不仅降低了他们的生活质量，更给疾病预防、临床诊疗、医保基金及医疗支出带来了沉重负担。

二是四大慢病群体的规模与影响持续扩大。四大慢病包括糖尿病、高血压、慢性呼吸系统疾病和肿瘤。据统计，我国高血压人群达 3.1 亿，糖尿病患者 1.25 亿，同时还有 1.5 亿糖前期患者；慢性呼吸系统疾病中，慢阻肺人群达 1.37 亿；肿瘤新发及现患病人数规模庞大，且呈上升趋势。目前，慢性病死亡数已占总死亡数的 88.5%，四大慢病作为慢性病的主要构成，已成为严重威胁公众健康的社会性问题。在此背景下，疾病防控策略必须从被动治疗转向主动预防。

医疗服务模式转变：分级分工应对慢病挑战

为适应疾病谱变化，我国医疗体系正构建分级分工的新格局，形成覆盖预防、诊疗、管理的全链条体系。

三级医院主要承担 “疑难危重急” 病症治疗、医学人才培养和科研成果产出的核心任务，聚焦复杂疾病的攻坚；二级医院（县、区级医院）侧重慢性病的诊治，国家健康战略明确提出，一般疾病要在市县解决，避免病情恶化；社区卫生服务中心则是慢性病防控的第一道防线，承担起健康监测、早期干预慢病管理的基础职责。

一方面，服务需求从偶发性、急性医疗转向以慢性病为主的长期、持续性服务。医患关系也从传统的 “医生主导” 向 “协作式管理” 发展 —— 在慢性病管理中，患者的自我决策与健康行为对最终结果影响重大，医患协同成为控制病情的关键。

另一方面，诊疗重心从 “治病” 转向 “以健康为中心”。从关注患者病痛症状与疾病本身的模式，升级为基于社会、心理、环境及个体化危险因素的多维度、全程化服务。世界卫生组织提出“以人为本的整合型卫生服务”。就是要体现“医患共管、身心同护” 的服务模式。

简言之，每一种慢病都需要全生命周期管理：预防、筛查、诊断、治疗、随访，缺一不可。以糖尿病为例，全国1.25亿患者中，仅38%被确诊并纳入管理，剩余七千多万患者仍在人群中。由于超过50%的糖尿病患者没有典型的症状，但血糖升高悄然带来的健康危害已经存在，因此需要早期筛查将他们找出来及时诊治。

为此，我们持续推进慢病科普工作，例如，每年开展 “蓝光行动”，通过点亮全国地标提升公众对糖尿病的关注；加强基层糖尿病防治能力建设，出台《国家基层糖尿病防治管理指南》，并开展规范培训，让乡镇医生 “照书就能用”。如今已有上百万的基层医生接受了糖尿病防治的系统培训。如在海南，成立了培训基地，已有 275 名乡镇卫生院的医生接受从理论到实践的专科培训，力求达到基层医生对糖尿病的管理“会做，会讲，会教，会考核”。推动海南省糖尿病整体防治水平的提升。

主动健康，做好自己健康的第一责任人

应对慢性病威胁，主动健康是关键一步。国家已将 “每个人是自己健康第一责任人” 写入 2020 年颁布的法律。以糖尿病管理为例，我们提出 “8760 原则”：一年 8760 小时中，医生与患者面对面沟通仅 6 小时，其余时间的健康维护全靠患者自我管理。

针对不同人群，健康管理策略需精准施策，可分为三类：

健康人群：核心是预防疾病，需保持良好睡眠、均衡饮食和适度运动；

高危人群：包括超重肥胖者、有糖尿病家族史、患有多囊卵巢综合征或脂肪肝的人群等，需警惕亚健康向疾病转化，及时干预；

慢性病患者：重点是延缓疾病进展，减少严重并发症导致的致死致残。例如，糖尿病患者需预防视网膜病变、肾病等并发症；高血压患者需避免脑梗等急性事件。

慢性病的发生与睡眠、饮食、运动、情绪及社会环境密切相关。预防慢性病需从源头入手，贯穿全生命周期。同时，落实 “主动健康” 也需要全社会合力：政府提出三年 “减重年” 计划，社区食堂推行减油减盐，企业将健康理念融入工作场所，媒体传播实用科普知识 —— 唯有多方协同，才能筑牢慢性病防控的社会防线。

（科普中国科学报国正当时出品，光明网记者王若昕整理）