意识障碍：揭秘生命之光的微弱闪烁

作者：庞 静 广西壮族自治区人民医院 主任医师

审核：向淑麟 广西壮族自治区人民医院 主任医师 重症医学科一区主任

急诊抢救室里，一位中年男性因突发昏迷被紧急送医。家属焦急地询问：“医生，他还能醒过来吗？”这样的场景，在重症医学科并不罕见。意识，这种看似简单却极其复杂的生理现象，如同大脑中的一盏“信号灯”，调控我们的思维、行为和感知。当这盏“信号灯”出现故障时，我们便会陷入意识混沌的状态。当亲人或朋友突然陷入这种状态时，我们往往会感到手足无措。但意识障碍并非不可战胜，了解它，才能更好地应对它。

意识障碍：不只是“昏迷”

意识是指人对自身及周围环境的识别与感知能力，包括觉醒状态及意识内容（思维、情感、记忆等）。觉醒系统位于脑干上行网状激活系统，如同“电灯开关”；意识内容由大脑皮质掌管，相当于“灯泡的亮度”。当这两个系统受损时，会发生不同类型的意识障碍：

1.以觉醒度下降为主的意识障碍：

嗜睡：最轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，可被声音或疼痛刺激唤醒，醒后能简单应答，停止刺激后很快入睡，就像手机进入省电模式。

昏睡：需强烈刺激（如反复摇晃或疼痛）才能短暂唤醒，醒后反应迟钝，答非所问或仅能发出模糊声音，如同深度待机。

昏迷：最严重的意识障碍，意识完全丧失，无自主睁眼，对外界刺激无反应，类似断电关机。

2.以意识内容改变为主的意识障碍：

意识模糊：表现为定向力障碍（时间、地点、人物混淆），注意力减退，情感淡漠，语言不连贯。

谵妄：在意识模糊基础上，伴有兴奋躁动、幻觉或错觉，常出现紧张、恐惧等情绪，夜间症状加重。

3.特殊类型意识障碍：

无反应性觉醒综合征（植物状态）：觉醒周期存在（可睁眼），但无意识内容，无法与外界交流，如同宕机的电脑。

最小意识状态：存在微弱但不一致的意识活动，如偶尔遵从指令或对刺激产生定向反应。如同信号不稳定的WiFi。

去皮质强直状态：表现为上肢屈曲、下肢伸直（去皮层强直），但保留部分脑干功能（如睡眠－觉醒周期）。

图1 脑矢状切面（涂灰色部分显示了部分脑桥中脑被盖、间脑和前脑基底部，这些部位的双侧损伤可能导致意识障碍）

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意识障碍的“幕后推手”

意识障碍背后往往隐藏着复杂的病因，涉及神经系统或全身多系统。

颅内疾病是最常见诱因，直接损伤脑组织或压迫神经：①脑血管病（如脑出血、脑梗死、脑栓塞、暂时性脑缺血发作）；②颅内占位性病变（如原发性/转移性肿瘤、脑脓肿、寄生虫囊肿）；③颅脑外伤（如脑挫裂伤、颅内血肿）；④免疫性疾病。

全身性疾病则通过影响脑代谢或供血引发意识障碍：①严重感染（如伤寒、重症肝炎、流行性出血热）；②中毒（如药物、毒物中毒）；③其他（如肝肾功能衰竭、电解质紊乱、内分泌疾病危象、狼疮危象）。

无论哪种病因，意识障碍均提示病情危急，须尽快就医排查，避免延误治疗。

科学诊断：现代医学的“意识解码器”

临床评估

格拉斯哥昏迷量表（GCS）：包含三个要素：睁眼（1～4分）、语言（1～5分）、运动（1～6分）。评分的判读：正常：15分；轻度意识障碍：12～14分 ；中度意识障碍：9～11分 ；昏迷：3～8分。分数越低则意识障碍越重，预后越差。

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技术“侦察兵”

·CT/MRI：快速识别结构性病变（如脑出血、脑梗死）；

·脑电图（EEG）：监测脑电活动，捕捉癫痫波；

·诱发电位（EP）：评估感觉传导通路和脑干功能的关键技术。

图3 神经系统的多模态监测

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实验室“密码破译”：

·肝肾功能；

·动脉血气分析（pH＜7.2 可能提示严重酸中毒）；

·毒物筛查。

意识“保卫战”：与时间赛跑的救治

第一阶段：黄金1小时（紧急处理）

确保气道通畅与有效呼吸；

保持循环稳定与脑灌注；

目标体温管理（防治高热）。

第二阶段：精准“打击”（病因治疗）

脑出血：出血量大或有脑疝风险者，评估手术指征（如微创血肿清除）；查找病因。

脑梗死：符合指征者，尽快溶栓或取栓治疗，开通责任血管。

中毒：使用特异性解毒剂（如纳洛酮逆转阿片类中毒）。

第三阶段：持久“守护”（支持与康复）

全身支持治疗（营养支持、维持内环境稳定等）；

防治并发症（感染、深静脉血栓、压疮等）；

高压氧治疗（部分患者可获益）；

神经调控与早期康复治疗。

预防：构筑意识防线的“五大屏障”

慢性病管理及监测：

·控制高血压（血压＜140/90 mmHg）；

·控制糖尿病（空腹血糖4.4～7.0 mmol/L）；

·定期体检；

·高风险人群考虑安装紧急呼叫装置。

居家安全：

·浴室安装防滑垫；

·药品妥善存放，防止误服。

出行防护：

·驾车必系安全带；

·骑行必戴头盔。

急救能力：

·掌握心肺复苏术；

·了解附近急救资源。

健康生活方式：

·合理膳食、规律运动、充足睡眠、心态平和。

结语

意识障碍的救治是医学与生命的深度对话。从精准的病因判断到多模态监测，从急性期救治到长期康复，现代医学正在不断突破认知边界。作为重症医学科医生，我们始终坚信：每一个意识的火种都值得全力守护，每一次觉醒的奇迹都在见证生命的力量。守护意识之光，需要医学进步，更需要全民参与的防护网络。

参考文献：

[1] 赛医学，如何理解有关意识存在的神经解剖基础知识。https://mp.weixin.qq.com/s/i7RKXjej89ziEXkxCCxJ6A

[2]蔡菁,施小燕.神经重症患者的意识评估 [J].中华急诊医学杂志,2018,27 (12): 1311-1314. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2018.12.001.

[3]Rajagopalan, Swarna, and Aarti Sarwal. Neuromonitoring in Critically Ill Patients. Critical care medicine vol. 51,4 (2023): 525-542. doi:10.1097/CCM.0000000000005809.