产检发现染色体异常，真相竟然是

一位37岁的二胎孕妇因为高龄妊娠进行了无创DNA筛查。

无创DNA筛查是目前常用的产前筛查技术，用于检测胎儿是否存在染色体畸形。胎儿在妈妈子宫内生长发育，依赖的是胎盘和妈妈的子宫内膜之间进行的血液交换。这一过程中，胎盘细胞衰老产生的DNA片段也会被释放到妈妈血液中。正常的人体应该拥有23对染色体，如果检测到来自某个染色体的DNA片段成倍增加或者减少，就说明很有可能存在相应染色体的非整倍体畸形。胎盘和宝宝都由同一个受精卵分化而来，胎盘染色体的异常往往也意味着胎儿染色体的异常。因此，无创DNA筛查只需要在妊娠中期时抽取一管孕妇的静脉血，就可以检测宝宝是否有染色体非整倍体畸形的风险。

这位孕妇，姑且称她N女士吧，她平安生育过一个宝宝，身体也一直健康，这次怀孕也没出什么状况。由于37岁属于高龄妊娠，胎儿发生染色体畸形的风险比年轻夫妇高，经过遗传咨询后，N女士决定进行无创DNA筛查。这一测，便发现了问题。

无创DNA筛查结果显示：胎儿的13号染色体和18号染色体均存在非整倍体畸形，检测结果符合13三体、18单体畸形。

发布异常的检测结果需要格外审慎。保险起见，实验室又用剩余的血样重新做了一遍，结论还是一样。这下事情严重了。

13和18号染色体的异常都可导致严重的多器官畸形，且具有相当高的致死率[1,2]。一项研究纳入了18个国家40年的出生缺陷监测登记数据[3]，统计显示13三体畸形出生后第一周的中位死亡率为48%，其中一半发生在出生第一天。出生后第一年内的死亡率为87%。这还没有计入在妊娠过程中胎死腹中的情况。

也就是说，如果N女士的这个宝宝确实为13三体、18单体畸形，那么宝宝大概率存在危及生命的严重畸形，可能无法妊娠至足月，即便侥幸生下来，也有极高的早夭风险。下一步怎么办？N女士需要作出决策。

无创DNA筛查说到底只是产前“筛查”技术，虽然准确性很高，但毕竟没达到100%。它的结论只能提示染色体畸形的风险是高是低，并不能盖棺定论。当然，如果选择直接放弃，大概率不会“错杀”，美国医学遗传学和基因组学学会(The American College of Medical Genetics and Genomics, ACMG)2023年发表的针对一般风险人群胎儿染色体异常的无创产前筛查指南[4]中总结到：无创DNA筛查技术检测21三体、13三体、18三体的假阳性率分别只有0.04%、0.04%和0.07%，这意味着无创DNA筛查技术“冤枉好人”的概率很低。但如果不愿意放弃这百分之零点零几的微茫希望，还可以选择创伤与风险更高，但准确率100%的产前诊断：羊水穿刺。

N女士选择了后者，并且赌赢了。

羊水穿刺结果显示胎儿的染色体核型完全正常，与正常男性胎儿(46,XY)的结果一致。甚至更进一步的针对亚显微基因组失衡的检测也没有发现异常。也就是说，宝宝不仅23对染色体数目整体正常，就连小段染色体异常重复或缺失的情况都不存在，是染色体完全正常的健康宝宝。

可这又怎么解释无创DNA筛查的结果呢？

实验室误差？血样被错拿了？又或者，是正常的受精卵在分化胎盘时出现了什么重大失误，导致胎盘中存在一些“有bug但能用”的嵌合体，同时胎儿因为正常分化从而未受影响？为了查明情况，N女士又再次抽血复查了无创DNA，结果仍然强烈提示13和18号染色体存在非整倍体畸形。

呼……至少说明之前的检测没出错，那最可能的原因只能是胎盘嵌合体了……吧？

如此罕见的情况，医生和N女士都希望查明真相，最终得到一个确切的答案，于是商量好等宝宝出生后，要把胎盘送去检验，以验证当下的猜想。

当然，医生也没有因此掉以轻心，在随后的排畸B超检查中，又认真检查了宝宝的身体结构、发育情况和胎盘的形态，都没有发现任何异常。

就这样平安妊娠到足月，N女士顺利分娩了一个健康的男婴，产后胎盘也如约送去做病理学和细胞遗传学检查。一切似乎都很顺利，此前的风波似乎只是个有惊无险的插曲。然而，还没等到胎盘的检测结果出来，新情况又出现了。

产后的N女士出现了持续的盆腔疼痛，且有不断加重的迹象。拍片发现，骨盆上存在多处侵袭性病灶和病理骨折，MRI检查更是显示多处病变已经延伸至腹壁附近。很显然，这是恶性肿瘤发生远处转移的表现！经过系统性的检查，医生最终确定N女士的病情为阴道来源的高级别神经内分泌癌（小细胞癌）伴远处转移。

进一步对肿瘤标本进行检验时，检验人员发现80%的细胞存在非整倍体，13和18号染色体存在异常，与此前无创DNA的分类结果一致。相比之下，胎盘的活检样本未发现13或18号染色体的异常，未找到胎盘存在非整倍体变异的证据。

直到此时，医生才意识到，原来那时无创DNA筛选到的染色体异常，并非来自胎盘或者胎儿，而是来自N女士体内疯狂复制（并出错）的癌细胞！

这个案例于2013年由北卡罗来纳大学教堂山医学院妇产科、母胎医学科医生公开发表[5]。2024年，当时的通讯作者Neeta L. Vora博士再次提及这个案例时，患者已经去世了[6]。

如果在无创DNA发现异常的时候就意识到患者体内可能存在癌细胞，结局是否会不一样呢？很难说。小细胞癌本就致死率高、预后差，发生在孕期更是会在治疗上受到掣肘，需要权衡母亲和胎儿双方对于治疗的耐受能力，甚至需要母亲在自己和胎儿之间作出抉择。所以，即便当时意识到了问题的根源，也许也未必能改变什么。

只是，往后如果有类似的情况出现，或许医生的心里能多崩起一根弦，或许会有某个孩子的生命因此被挽救，或许会有某个孕妇因为及时进行了全面的MRI检查而在疾病早期得到妥善治疗，生命因此迎来转机。这便是此类罕见病例被同行分享、被作为治疗经验传播的意义了。

参考文献：

[1] Brosco JP, Feudtner C. Shared Decision Making for Children With Trisomy 13 and 18. JAMA Pediatr. 2017;171(4):324-325. doi:10.1001/jamapediatrics.2016.4943

[2] Hasi-Zogaj M, Sebold C, Heard P, et al. A review of 18p deletions. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2015;169(3):251-264. doi:10.1002/ajmg.c.31445

[3] Goel N, Morris JK, Tucker D, et al. Trisomy 13 and 18-Prevalence and mortality-A multi-registry population based analysis. Am J Med Genet A. 2019;179(12):2382-2392. doi:10.1002/ajmg.a.61365

[4] Dungan JS, Klugman S, Darilek S, et al. Noninvasive prenatal screening (NIPS) for fetal chromosome abnormalities in a general-risk population: An evidence-based clinical guideline of the American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG). Genet Med. 2023;25(2):100336. doi:10.1016/j.gim.2022.11.004

[5] Osborne CM, Hardisty E, Devers P, et al. Discordant noninvasive prenatal testing results in a patient subsequently diagnosed with metastatic disease. Prenat Diagn. 2013;33(6):609-611. doi:10.1002/pd.4100

[6] Vora NL. Cell-free DNA Screening and Maternal Cancer. N Engl J Med. 2024;391(22):2168-2169. doi:10.1056/NEJMe2412259

本文为科普中国·创作培育计划扶持作品

出品丨中国科协科普部

监制丨中国科学技术出版社有限公司、北京中科星河文化传媒有限公司

作者丨飞刀断雨 医学科普作者 科普作家协会会员

审核丨翁若鹏 浙江大学医学院附属妇产科医院 副主任医师