当PICC遇上血栓：处理策略与抗凝用药

当您或家人因治疗需要使用PICC（经外周静脉置入中心静脉导管）却被告知“出现了血栓”时，心中难免会充满担忧和疑问。

别担心，这篇文章将为您一步步解答：

l PICC相关静脉血栓是什么？

l 它为什么会发生？有哪些危害？

l 面对PICC血栓该如何处理？

l 不同的“抗凝药”有什么区别？

一、什么是PICC相关静脉血栓？

PICC是一种现代医疗中非常普遍的技术，通过手臂的静脉置入一根细长、柔软的导管，将导管尖端放置于中心静脉。这样为需要长期输液、化疗或营养支持的患者，建立了一条安全、便捷的“生命通道”。

然而，就像任何医疗操作一样，PICC也可能伴随并发症，其中导管相关静脉血栓是较为常见的一种。这主要是由于置管操作或导管本身对血管内壁造成刺激，加之患者自身的身体状况等因素影响，PICC所在的血管内部或周围可能形成血栓凝块。

（PICC导管可能导致血管内壁的轻微损伤，改变血液流动状态。这就像河道里放了一根管子，水流受阻后容易形成漩涡，进而沉积“泥沙”——血液中的凝血物质可因此堆积，形成血栓。）

PICC相关静脉血栓形成的因素：

1. 血管内膜损伤

置管过程中的穿刺操作，或导管长期留置在血管中，可能对静脉内壁造成机械性损伤或刺激。身体在修复这种损伤时，会启动凝血机制，从而容易在损伤部位形成血栓。

2. 血流状态改变

导管本身在血管内会占据一部分空间，可能使局部血流变慢、产生涡流。同时，若患者因病情需要长期卧床，肢体活动减少，也会进一步导致静脉血液流速减缓，进而凝血因子容易在局部聚集，继而引发血栓。

3. 血液高凝状态

许多需要放置PICC的疾病（如恶性肿瘤、严重感染等）本身就会导致血液比正常情况下更容易凝固，这种状态称为“高凝状态”。这意味着身体本身就处于一个更容易形成血栓的“高风险”环境。

二、PICC相关静脉血栓有什么危害？

PICC相关静脉血栓可能无明显症状。若出现症状，最直接的感受可能是置管侧手臂出现肿胀、疼痛、皮肤发红或颜色变暗等局部症状，部分患者还可能发现肩部或胸壁的浅表血管变得清晰可见（静脉曲张）。

除了上述不适，PICC相关血栓还可能引起：

输液治疗被迫中断，

血栓性静脉炎、远期静脉狭窄等问题。

肺栓塞（PE）：这是最需要警惕的情况。虽然PICC相关PE发生率较低，但如果静脉里的血栓脱落，随血流转移至肺部，就可能堵塞肺动脉，引起胸痛、呼吸困难，甚至危及生命。

二、PICC相关静脉血栓该如何处理？

    问：如果发生了PICC相关静脉血栓，是否需要马上拔管呢？

答：保留导管是首选。根据国内外权威指南的建议，如果PICC导管本身功能通畅、位置良好、没有合并感染，并且后续治疗仍然需要它，那么首选方案是在保留导管的同时，开始规范的抗凝治疗。

问：那在什么情况下考虑拔除导管呢？

答：如果医生评估后认为导管已无用、功能失常或合并感染等情形下，会考虑拔管。请注意，导管不一定立即拔除。因为在血栓急性期，直接拔管可能导致不稳定的血栓脱落，引发肺栓塞。因此，通常是先进行一段时间的抗凝治疗，待血栓稳定后再安全拔管。

具体的处理方式主要包括：

（1） 抗凝治疗：抗凝是PICC相关静脉血栓的核心治疗手段。通过规范使用抗凝药物，可以有效防止血栓进一步扩大，并降低肺栓塞等严重风险。通常情况下，保留PICC管期间一直使用抗凝治疗。

（2）介入治疗（用于少数严重情况）：对于急性上肢静脉血栓，如果抗凝药物治疗效果不佳，医生可能会考虑采用介入手段及溶栓治疗。这并非常规治疗，需经专科医生严格评估。

（3）日常护理与病情监测

保持平稳心态，积极配合治疗。

切勿按摩、热敷患侧手臂，这些行为可能导致血栓脱落。

适当活动：在医生允许的情况下，可进行轻柔的握拳、手指操等活动，促进血液循环。  

密切观察：如发现手臂肿胀突然加重，或出现不明原因的气短、呼吸困难、胸痛等症状，必须立即告知医护人员，这可能是肺栓塞的信号。

四、PICC相关静脉血栓抗凝药物的选择

抗凝药，通俗来说就是“防止血液过度凝结的药物”。它们不会直接溶解血栓，而是防止血栓变大，同时帮助身体的“清淤系统”（纤溶系统）慢慢清除血栓，并预防新的血栓形成。

1. 低分子肝素

代表药物：依诺肝素、那屈肝素、达肝素等。

作用机制：主要通过抑制凝血过程中的关键因子——Xa、IIa因子，从而减少血栓的生成。这使其起效迅速、药效稳定。

应用特点：是PICC相关静脉血栓的首选药物类型之一。因其不通过胎盘且药效受干扰小，也是孕妇、部分肿瘤患者的优选。

用法及注意事项：需皮下注射（每日1～2次），注射部位可能出现瘀斑或硬结。肾功能不全的患者需要进行剂量调整。

2. 新型口服抗凝药（DOACs）

代表药物：利伐沙班、阿哌沙班（抑制Xa因子）；达比加群酯（抑制凝血酶）。

作用机制：直接作用于凝血终末环节的核心靶点（Xa因子、凝血酶），因此受食物、药物影响小，药效可控。

应用特点：口服方便，通常无需频繁抽血监测。目前已成为多数肿瘤和非肿瘤患者长期抗凝的优选方案之一。

用法及注意事项：口服（每日1-2次）。所有DOACs都不同程度依赖肾脏清除，用药前及期间必须评估肾功能。部分药物对特定消化道肿瘤患者出血风险可能略高，需医生谨慎评估。

3. 华法林

作用机制：通过干扰维生素K的氧化还原过程，从而抑制维生素K依赖的多种凝血因子合成，发挥抗凝作用。

应用特点：价格低廉，但治疗窗窄，目前在PICC血栓治疗中已较少作为首选，主要用于无法使用低分子肝素、DOACs（如严重肾衰）等特殊情况。

用法及注意事项：需要定期抽血监测凝血功能，包括凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR），以确保药物剂量维持在安全且有效的范围内。

此外，华法林的疗效容易受到多种因素影响，包括饮食和其他药物。例如，西柚、芒果、部分绿叶蔬菜以及动物肝脏等食物都可能影响药效；一些药物如阿司匹林、甲硝唑、中药当归、丹参等，也可能影响华法林的抗凝作用。

因此，若正在服用其他药物或有特定饮食习惯，请务必在就诊时主动告知医生，以便合理调整用药方案。

五、用药期间，您需要注意什么？

1、观察出血信号

刷牙出血不止、皮肤瘀斑、黑便、血尿、鼻血等。出现以上情况请及时联系医生。

2、遵医嘱用药，切勿自行停药、加量或换药。

3、在使用其他治疗（如看牙、做手术），或使用其他药物前，请务必说明正在抗凝治疗。

4、定期复查

定期检查血常规、肝肾功能。

5、日常护理小贴士

避免剧烈运动或易碰撞活动；

保持口腔卫生，预防牙龈出血。

参考文献

1、《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》

2、《美国静脉输液护理学会：输液治疗实践标准 （2021版）》

3、《2022年癌症患者静脉血栓栓塞治疗和预防》