死亡率第三的女性恶性肿瘤本可以预防，但很多人竟然放弃了

随着HPV疫苗的接种覆盖越来越多的女性，以及“两癌筛查”项目多年来坚持不懈的努力，“宫颈癌”这个曾经高悬于中国女性头顶的阴影似乎正在离我们越来越远。然而打开统计数据就能发现：现实还远未到能让我们松口气的时候。

根据国际癌症研究机构提供的数据[1]，2020年15~44岁的中国女性所患的癌症中，宫颈癌的发病率和死亡率均排第三位。即便放眼全年龄段，宫颈癌也以每年每10万女性8.37例的死亡率在所有癌症中排名第七位，对于女性健康仍然是不小的威胁。

一、预防宫颈癌，HPV疫苗是最有力的武器

宫颈癌的病例90%以上都和HPV有关[1]，而HPV疫苗的研发及其对高危型HPV感染行之有效的预防作用，让世界卫生组织在2020年放出“消灭宫颈癌”豪言[2]，这也是全球194个国家首次承诺消除一种癌症。

目前市面上流通的HPV疫苗主要有二价、四价、九价三种剂型。

HPV二价疫苗针对HPV16型和18型；

HPV四价疫苗在二价疫苗16型、18型的基础上，增加了对低危型HPV6型和11型的预防；

HPV九价疫苗则在四价疫苗6、11、16、18的基础上还增加了对31、33、45、52和58五种高危型HPV的预防。

宫颈癌的发生主要与高危型HPV的持续感染有关，其中HPV16型和18型又是高危型HPV中最“危险”的两种类型，70%以上的宫颈癌都与它俩有关。二价疫苗和四价疫苗都把最高危的16型和18型纳入了免疫范围，四价疫苗还可以对引起尖锐湿疣的HPV6型和11型产生良好的预防效果。而九价疫苗则把临床上与宫颈癌关联性最高的前七种高危型HPV和两种与尖锐湿疣有关的低危型HPV都纳入了免疫范围，将HPV相关的宫颈癌风险降低到了94.7%。而HPV疫苗的推广也确实带来了卓有成效的改变。世界卫生组织2017年发布的数据显示：几个将HPV疫苗引入免疫计划的国家报告称，年轻女性宫颈癌前病变的发病率下降了50%。相比之下，不积极推荐接种HPV疫苗的日本，宫颈癌死亡率从1995年到2005年上升了3.4%。这在15~44岁的女性中显得尤为明显[5]。

WHO全球疫苗安全咨询委员会综合评估了大量研究，反复确认了HPV疫苗的安全性。即便是推荐暂缓接种疫苗的孕妇，也已经有越来越多无意中接种疫苗的案例为孕期接种的安全性提供数据支撑[5]。所以，综合考虑HPV疫苗极高的安全性和健康收益，任何符合接种条件的人，尤其是免疫功能受损者，和医务人员这种有职业暴露风险的人群，都应该尽量接种HPV疫苗。不仅预防宫颈癌，也预防其它和高危型HPV持续感染有关的外阴、阴道、肛门、口咽部及其他头颈部的癌症。

二、早筛查、早发现、早治疗

多数性活跃成年人会在人生中某个时刻受到HPV感染，但演变成宫颈癌的只是少数人[6]。因为从HPV感染到宫颈癌有两个必备条件：高危型HPV、持续感染。

必须是高危型的HPV持续刺激宫颈移行带的化生上皮，经年累月之下才能让上皮细胞异常增生，进展为宫颈癌[7]。这是一个相对缓慢的过程，虽然临床上偶尔有进展迅速的病例，但观察下来从最初感染高危型HPV，到持续感染并最终进展为浸润性宫颈癌平均需要15年[8]。而多数人的HPV感染为一过性的自限性感染，大多在1年内就可自愈[9]，因此不足以导致宫颈癌变。

这相对宽裕的时间窗给了我们充足的机会对宫颈癌进行筛查和预防。基于宫颈癌的发病原理，宫颈细胞学检查和宫颈HPV病毒检测是两个重要的筛查指标。宫颈细胞学检查体现了宫颈当前的健康状况，HPV病毒检测则为评估未来宫颈病变的风险提供了参考依据。及时发现宫颈癌前病变和早期宫颈癌并进行针对性的监测或处理，可以显著降低宫颈癌的发病率和死亡率[1,6]。

2019年，美国病理学会和美国阴道镜及宫颈病理学协会(American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCP)联合美国和加拿大多个专业学会及政府机构合作，发布了基于风险的宫颈癌筛查和癌前病变管理共识指南[10]。指南中对于不同人群的不同检测结果都分别给予了详细的风险系数评估和筛查、诊疗建议。

比如说，25岁以下女性感染HPV后很容易自行痊愈，宫颈癌风险相对较小，对于异常结果的处理可偏向保守；25~65岁女性（孕妇除外）如感染的是HPV16型，由于宫颈高级别癌前病变的风险较高，则采取较激进的治疗方案；孕妇需权衡筛查和治疗方案对于妊娠的影响，根据具体的风险系数决定在孕期进一步检查还是产后四周、宫颈恢复至非妊娠状态时复查；接种HPV疫苗能大幅降低主要的高危型HPV的感染率，但无法百分百规避所有高危型HPV感染的风险，所以仍应进行常规筛查……由于篇幅限制，本文无法展开介绍完整的筛查方案，读者朋友如有需要，可根据参考文献[10]查阅指南原文，日常生活中遵医嘱进行筛查和治疗即可。

三、出现这些症状，要引起重视

早期宫颈癌通常没有明显的自觉症状，多数患者在常规筛查或者妇科检查时偶然发现。这也是为什么妇科医生和医学专家格外强调筛查的重要性，并根据风险系数制定了那么详细、复杂的筛查方案。

但如果未能进行及时的筛查，或者虽然经过筛查，但仍因为各种原因导致宫颈癌发生了进展，识别可疑症状并及早就医仍然非常重要。

有症状的宫颈癌最常见的表现为同房后阴道出血、不规则阴道出血、大量阴道出血等。多数时候，这些出血症状与慢性宫颈炎、宫颈息肉、异常子宫出血等良性疾病有关，但也不能排除宫颈恶性病变的可能，发生类似情况时应及时就医、帮助确诊。

一些患者也会出现阴道排液、排脓等症状，伴或不伴恶臭。这些症状和部分盆腔炎、宫颈炎、阴道炎等疾病的表现没有显著的区分，需要患者平时注意自己身体的变化，也要求医务人员在接诊和查体时细心、缜密，及时发现可能的异常。

如果宫颈癌进展到晚期，侵袭周围器官和组织，还可造成骨盆区域及周围区域的疼痛。

医学发展至今，第一次有一种癌症同时具备如此清晰的致病路径和如此有效的防范措施，这当然振奋人心，但也使得罹患宫颈癌的女性如同倒在了黎明前的黑暗，格外令人惋惜。但愿适龄女性都能及时接种到HPV疫苗，都能得到规范的筛查和诊治。但愿人类早日彻底战胜宫颈癌。

参考文献：

[1] Bruni L, Albero G, Serrano B, Mena M, Collado JJ, Gómez D, Muñoz J, Bosch FX, de Sanjosé S. ICO/IARC Information Centre on HPV and Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Diseases in China. Summary Report 10 March 2023. [Date Accessed]

[2] https://www.who.int/zh/news/item/17-11-2020-a-cervical-cancer-free-future-first-ever-global-commitment-to-eliminate-a-cancer

[3] Wei F, Georges D, Man I, Baussano I, Clifford GM. Causal attribution of human papillomavirus genotypes to invasive cervical cancer worldwide: a systematic analysis of the global literature. Lancet. 2024;404(10451):435-444. doi:10.1016/S0140-6736(24)01097-3

[4] Mariz FC, Gray P, Bender N, et al. Sustainability of neutralising antibodies induced by bivalent or quadrivalent HPV vaccines and correlation with efficacy: a combined follow-up analysis of data from two randomised, double-blind, multicentre, phase 3 trials. Lancet Infect Dis. 2021;21(10):1458-1468. doi:10.1016/S1473-3099(20)30873-2

[5] World Health Organization. Global Advisory Committee on Vaccine Safety. Safety of HPV vaccines. July 2017. https://www.who.int/groups/global-advisory-committee-on-vaccine-safety/topics/human-papillomavirus-vaccines/safety

[6] Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1

[7] Schiffman M, Castle PE, Jeronimo J, Rodriguez AC, Wacholder S. Human papillomavirus and cervical cancer. Lancet. 2007;370(9590):890-907. doi:10.1016/S0140-6736(07)61416-0

[8] Society of Gynecologic Oncologists Education Resource Panel Writing group, Collins Y, Einstein MH, et al. Cervical cancer prevention in the era of prophylactic vaccines: a preview for gynecologic oncologists. Gynecol Oncol. 2006;102(3):552-562. doi:10.1016/j.ygyno.2006.07.022

[9] Plummer M, Schiffman M, Castle PE, Maucort-Boulch D, Wheeler CM; ALTS Group. A 2-year prospective study of human papillomavirus persistence among women with a cytological diagnosis of atypical squamous cells of undetermined significance or low-grade squamous intraepithelial lesion. J Infect Dis. 2007;195(11):1582-1589. doi:10.1086/516784

[10] Perkins RB, Guido RS, Castle PE, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102-131. doi:10.1097/LGT.0000000000000525

本文为科普中国·创作培育计划扶持作品

出品丨科普中国科普部

监制丨中国科学技术出版社有限公司、北京中科星河文化传媒有限公司

作者丨飞刀断雨 医学科普作者 科普作家协会会员

审核丨兰义兵 浙江大学医学院附属妇产科医院副主任医师