诊断胃癌需三步！胃癌转移不按部就班？

作者：梁斌 北京大学人民医院 主任医师

审核：支修益 首都医科大学宣武医院 主任医师

早期胃癌患者一般没有症状，要想早期发现胃癌，早期筛查非常重要。目前，消化道造影或纤维胃镜检查仍是早筛主要手段。

那么，诊断胃癌需要做哪些检查？胃癌又是如何分期的呢？

胃癌诊断需三大步。

首先需要通过纤维胃镜取活检，在显微镜下，进行组织病理学诊断。这是诊断的第一步，称为定性标准。

第二步，定位诊断。通过消化道造影检查、纤维胃镜或腹部CT等手段，确定病变在胃的什么位置。定位的目的是为制定手术方案提供依据，因为胃不同部位的肿瘤，手术方案或者说消化道重建方式是不一样的。

第三步，分期诊断。明确胃癌处于哪一期，是早期胃癌、进展期胃癌，还是晚期胃癌，能不能进行手术治疗。比如通过超声胃镜定位肿瘤侵犯了胃壁的哪个层次；通过CT、磁共振脏器检查或PET-CT确定胃周围淋巴结有无肿大，周围器官有无被累及，肝脏、肺部等部位有无转移。如果是进展期胃癌，要进一步评估全身转移的情况， PET/CT会更有价值。

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此外，相关指南推荐，对于超过T1b分期，也就是到了T2分期的患者，推荐进行腹腔镜探查，通过腹腔镜观察有无腹膜种植。微小的腹膜种植病灶很难通过影像学发现，腹腔镜有放大作用，通过腹腔镜探查并进行腹腔灌洗检测肿瘤脱落细胞，临床分期更为精准。

临床分期的主要目的在于准确判断病情，从而为制定精准的治疗方案提供可靠依据。换言之，准确分期是制定精确治疗方案的前提，对于预后具有至关重要的作用。

目前胃癌的分期标准是按照AJCC第八版进行的胃癌TNM分期，T代表肿瘤原发病灶的大小，N代表有无淋巴结转移，M代表有无远处转移。

胃壁分为四层，包括黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层。胃癌作为起源于上皮的肿瘤，其生长过程首先发生在黏膜层。当肿瘤局限于黏膜层和黏膜下层时，被称为T1期；若肿瘤突破黏膜下层进入固有肌层，则归为T2期；当肿瘤侵透肌层达到浆膜下层时，为T3期；而T4期则表示肿瘤已穿透胃壁的四层结构，其中，刚刚穿透的阶段称为T4a期，若肿瘤进一步生长至胃壁外，侵犯到胃邻近器官，如肝脏、胰腺或结肠，则称为T4b期。

多数情况下，伴随着肿瘤生长，肿瘤细胞首先会侵犯旁边的胃周淋巴结。淋巴结是一个防御系统，它会形成一个防御结构，把这部分肿瘤组织挡住，在防御过程当中淋巴结可能会肿大、增生。肿瘤细胞突破这个防线，接近血管根部，到达第二站淋巴结。如果这个防线也突破了，到达主动脉根部，叫第三站淋巴结，癌细胞顺着淋巴回流途径有可能会沿着腹膜后向近心端转移，这是N分期的基本模式。N0代表没有淋巴结转移，若发生转移，则根据转移淋巴结个数分为N1-N3期。

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胃癌在生长过程中，可能还会侵犯血管或淋巴管，癌细胞进入血液循环，由于消化道器官的静脉血首先要回流到肝脏，所以包括胃癌在内的消化道肿瘤出现转移，很多都是首先转移到肝脏。顺着血流还可能通过血流播散到全身各个脏器。还有一种转移途径，肿瘤直接从胃脱落到腹腔中，称为腹膜种植转移。这是M分期，M0代表无远处转移，M1代表有远处转移。

胃癌的转移不是按部就班的，不是说长到一定体积之后才会侵犯淋巴管、血管或其他脏器。

如果是局部侵犯，随着肿瘤体积增大，穿透胃壁后才能侵犯其他脏器。但是淋巴结、淋巴管转移或血行转移，不完全遵循这样的模式，如果肿瘤的侵袭力或恶性程度很高，很小的肿瘤也能侵犯到淋巴管，发生淋巴结转移。很小的肿瘤如果侵犯到血管，可能从血管进入肝脏、肺脏，出现远处脏器转移。肿瘤也可以进入淋巴管，使淋巴管发生阻塞，导致压力增大，肿瘤通过淋巴管渗漏出来进入腹腔，出现腹腔转移。

胃癌发生转移并不是根据肿瘤大小决定的，也不是按部就班地进行。所以有一部分患者刚一出现症状，就已经是进展期或晚期胃癌了。